Акт медико-экономической экспертизы счета-фактуры и реестра за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре) в соответствии с условиями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 1 к Приказу МОФОМС от 17 апреля 2001 г. N 46

                                                         УТВЕРЖДАЮ

Руководитель СМО
__________________
(наименование СМО)
__________________
(подпись, печать)

СОГЛАСОВАНО

Главный врач
__________________
(наименование ЛПУ)
__________________
(подпись, печать)
________________________
(отметка канцелярии ЛПУ)

АКТ N ______
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ И РЕЕСТРА
ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)
ЗА ПЕРИОД С "__" ____________ Г. ПО "___" ____________ Г.

В     соответствии     с     договором    на    предоставление
лечебно-профилактической   помощи  по  обязательному  медицинскому
страхованию N ___ от "__" ____ 200_ г. членами экспертной комиссии
СМО __________________________________ в составе: ________________
_________________________________________________________________,
проведена медико-экономическая   экспертиза      счета-фактуры   и
реестра    оказанной   медицинской       помощи          гражданам
__________________________________________________________________
наименование территории (наименование вида счета-фактуры)

Результат медико-экономической экспертизы

1. Суммарная  стоимость  в реестре учета медицинской помощи (в
руб.) соответствует сумме в представленном счете-фактуре (в руб.).
2. Тарифы  соответствуют  (не  соответствуют)   шкале   единых
тарифов (ненужное зачеркнуть).
Денежный эквивалент стоимости 1 балла ___________________ руб.
_______ коп.
Сумма счета-фактуры, представленного к оплате ___________ руб.
______ коп.
Сумма уменьшения счета-фактуры __________________ руб. _______
коп.
В том числе:
исключено из счета-фактуры _______________ руб. _______ коп.;
финансовые санкции за дефекты медицинской помощи _____________
руб.____ коп.
Сумма счета-фактуры,  принятая к оплате _________________ руб.
_______ коп.

______________________________________________________________
(сумма прописью)

Приложение к акту: дефектная ведомость на ____ листах, _______
дискетах.

Руководитель экспертной службы СМО ___________________________
(подпись)

Примечание. Дефектная ведомость к акту представляется в МОФОМС на бумажном носителе по требованию Исполнительной дирекции МОФОМС.

Источник - Приказ МОФОМС от 17.04.2001 № 46